La relazione medico paziente

La relazione medico paziente

Autore: Giovanni Muriana

Le capacità relazionali e comunicative tra medico e paziente costituiscono una premessa ineliminabile all’esercizio dell’atto medico nell’interezza della dimensione professionale ed etica. Per queste ragioni la prassi medica non può essere considerata semplicemente l’aspetto tecnico applicativo di una scienza, così come il caso clinico è più della manifestazione di una legge generale.

Quando si tratta della propria salute, non si può venire curati soltanto dal punto di vista astrattamente scientifico. Nella medicina il piano della relazione medico-paziente svolge un ruolo ineliminabile e l’abilità del medico nel comunicare con il paziente rappresenta un aspetto determinante della sua competenza clinica: anche il medico, che ne sia o meno cosciente, nel trattamento terapeutico vede coinvolta nel profondo la propria soggettività.

La relazione si crea su aspetti simmetrici dati dal riconoscimento della reciproca natura umana e su aspetti asimmetrici derivanti dalle diverse competenze e dal ruolo che queste conferiscono a uno dei due interlocutori: il paziente è portatore di una sofferenza della quale non comprende la cause, mentre il medico è il tecnico, possessore di spazi privilegiati di osservazione e depositario di un sapere scientifico sul quale basa il suo lavoro.

La comunicazione (e, di conseguenza, il colloquio clinico nella sua accezione più ampia) costituisce l’elemento su cui fondare una relazione in cui la cronaca della patologia possa tener conto del vissuto soggettivo, delle emozioni e delle difese psichiche. In assenza di narrazioni, il mondo del paziente resta completamente inconoscibile e con esso la possibilità di comprendere la disponibilità al cambiamento e quindi alla cura. Le convinzioni del paziente, per quanto stravaganti o sbagliate possano apparire, hanno radici profonde, in gran parte nemmeno coscienti, che hanno a che fare con la sua storia familiare e personale, con le sue osservazioni, le correlazioni tra cause ed effetti che gli sembra di avere individuato, con le sue credenze e la sua cultura. In un mondo sempre più multietnico, inoltre, la medicina si troverà molto spesso a confrontarsi con culture che possono essere anche estremamente lontane dal patrimonio scientifico occidentale. È compito del medico determinare i riferimenti del malato, precisare insieme a lui quelle che sono le sue opinioni e le sue idee sulla malattia, ciò che vuole sapere, ciò che può comprendere, ciò che influenzerà le sue decisioni e ciò da cui potrà, infine, trarre vantaggio.

Che cosa chiede innanzi tutto un malato al suo medico? Attenzione e disponibilità. Il tempo dedicato alla visita è forse una delle più importanti richieste del paziente. Il tempo, parametro essenziale della nostra vita, nella relazione medico-paziente assume significati diversi. Se per il medico è principalmente inteso in senso cronologico, per il paziente è il tempo vissuto, quello che percorre la sua storia.

In questa accezione, dunque, non sembra scorrere nello stesso modo o con la stessa velocità per medico e paziente. È così inevitabile che la percezione del malato sia che il medico gli dedichi troppo poco tempo e che molte delle domande che vorrebbe porgli non trovino un ascolto sufficiente.

Occorre quindi offrire tempo al malato e camminare con lui nel suo tempo. Edward Shorter scrive: «Non me la prendo coi medici di base se non tentano di praticare la psicoterapia a livello tecnico formale […]. Li accuso invece di ignorare il potere terapeutico non formalizzato che attiene alla visita medica in sé. […] La via medica della consultazione sta nella catarsi che il paziente ricava dal raccontare le proprie vicende a qualcuno di cui si fida come ‘guaritore’» (Bedside manners. The troubled history of doctors and patients, 1985; trad. it. 1986, p. 197).

La comprensione dell’importanza del rapporto tra il curante e il paziente può essere fatta risalire a Sigmund Freud (1856-1939) che, un secolo fa, evidenziò una proiezione inconscia da parte del paziente sul terapeuta di stati d’animo, emozioni e desideri (transfert) che a loro volta attivano nel terapeuta sensazioni che può trasferire sul paziente (controtransfert).

Si deve al medico e psicoanalista Michael Balint (1896-1970) il merito di riconoscere che questi due aspetti costituiscono fattori di primaria importanza nella relazione fra ogni operatore sanitario e il suo paziente. La relazione si struttura sulla capacità di ascolto e di comprensione che il medico mostra al paziente. Per ascolto si intende una funzione cognitiva ed emotiva che permetta di capire e sentire cosa è stato detto. L’ascolto, dunque, non è una funzione passiva nei processi di comunicazione: nell’ascoltare gli altri occorre una reale volontà di comprendere e di immedesimarsi con il loro punto di vista. Quanto più diventa un processo attivo ed empatico che indica attenzione all’altro, cui vengono dati tempo e spazio sufficienti per esprimersi, tanto più si percepiscono i messaggi con esattezza e completezza, evitando distorsioni dell’informazione. Nella relazione il linguaggio assume un valore centrale: non è soltanto un modo per comunicare, ma rappresenta il paziente come un soggetto con saperi propri. La relazione medico-paziente non è quindi riducibile solo a uno scambio di informazioni, è il luogo dove i soggetti si conoscono attraverso il linguaggio (Cavicchi 2004).

Questo è un punto centrale in quel processo di valutazione del paziente che corrisponde all’anamnesi: non a caso si parla di raccogliere l’anamnesi. Bisogna essere pronti e vigili nell’accogliere ciò che il paziente, attraverso un suo procedimento di reminiscenza, sta offrendo.

Sembra ancora valido l’insegnamento platonico: il processo attraverso cui si impara e si conosce è il ricordo, la memoria, anámnesis appunto.

Per quanto riguarda il linguaggio è chiaro che anche il messaggio trasmesso dal medico deve essere capito e ricordato dal paziente perché la comunicazione sia efficace: la mancata comprensione, dovuta, per es., all’uso di un linguaggio troppo tecnico o non adeguatamente tarato sul livello dell’interlocutore, porta a non memorizzare, all’insoddisfazione e alla non adesione al trattamento  L’uso di un linguaggio eccessivamente specialistico si può ascrivere alla volontà, più o meno consapevole, del medico di rimarcare la propria competenza o di nascondere la propria incapacità a fornire risposte adeguate alle esigenze del paziente; può anche nascere da meccanismi inconsci di difesa del medico, soprattutto in situazioni in cui la comunicazione di una diagnosi o di una prognosi può risultare non così facile o problematica.

Non si agisce solo con la mano: esiste anche il potere terapeutico della parola. La parola è una via di accesso al mondo della storia, che è il mondo dell’importanza e del senso. Così come l’esercizio della mano si evolve fino a generare il mondo della tecnica, rappresentato dal ‘come si fa’, la funzione della parola genera l’universo del significato, rappresentato nel ‘perché’ e ‘a che scopo’ si fa. Non è possibile considerare come obiettivo professionale un concetto generico quale la salute del paziente. La salute, notoriamente, è multifattoriale, e il medico deve decidere caso per caso quali, tra i molti obiettivi di salute possibili, sono a suo avviso prioritari e quali risultano comprensibili, accettabili, condivisibili, concretamente realizzabili da parte del paziente.

Giovanni Muriana

Direttore UO di Chirurgia Toracica

Ospedale “Carlo Poma”, Mantova

Presentazione al convegno “La relazione in medicina. Progetti di vita e percorsi di cura”, Barbassolo di Roncoferraro (Mn), 28 settembre 2019.